De kennisstatus van voedingsonderzoek, -richtlijnen, -boeken, en -claims. Deel 2 van een drieluik

1. Inleiding

In het eerste deel van dit drieluik gaf ik aan wat wetenschappelijk bewezen betekent en wat kennis is. Wetenschappelijk onderzoek kenmerkt zich door enkele telkens terugkerende elementen, zoals vooronderstellingen, aanwijzingen, en deductieve en inductieve logica. Middels deze en vakspecifieke technieken worden stap voor stap nieuwe inzichten en concepten ontwikkeld, maar daarmee kan nog niet gesproken worden van kennis. Die ontstaat pas als er samenhang (verwevenheid) ontstaat met andere theorieën en een diversiteit aan aanwijzingen. Eerder worden nieuwe concepten geen kennis.

Hoe werkt dit principe door in voedingsonderzoek? En bij officiële richtlijnen die daarop gebaseerd zijn? Bij voedingsclaims, of bij populaire boeken en thema’s? In dit tweede deel leg ik een aantal aspecten langs de lat, te beginnen met een beeld van het voedingsonderzoek zelf.

2. Plausibiliteit van voedingsonderzoek

Het is onmogelijk om al het voedingsonderzoek onder één noemer te scharen, aangezien er hele verschillende typen onderzoek worden gedaan. Grofweg kan dit worden onderverdeeld in drie soorten onderzoek:

  1. mechanistisch onderzoek
  2. interventieonderzoek
  3. epidemiologisch onderzoek

Bij mechanistisch onderzoek wordt gekeken naar hoe dingen in ons lichaam werken. Bijvoorbeeld de manier waarop vetten in onze darmen worden opgenomen, of de rol van insuline bij de opname van glucose in de cellen van veel weefseltypen. Bij interventieonderzoek wordt een groep mensen blootgesteld aan bepaalde voeding en een tweede (en soms derde, vierde of zoveelste) groep aan andere voeding. In epidemiologisch onderzoek worden (vaak grote) groepen mensen geobserveerd en wordt bekeken wat zij eten en gedurende een relatief lange tijd een aantal aspecten van hun gezondheid bijgehouden. Dit kan terugkijkend in de tijd worden gedaan (retrospectief, zoals bij case-control onderzoek), of vooruit kijkend (prospectief, zoals bij cohort onderzoek).

De meeste voedingswetenschappelijke publicaties gaan over gevonden evidence, terwijl maar een klein percentage enkel een theorie beschrijft. Dit geldt voor alle drie typen onderzoek, maar er zijn grote onderlinge verschillen met name in de mate van plausibiliteit van de resultaten.

Mechanistisch onderzoek

Mechanistisch onderzoek is vaak zeer specialistisch, complex en gedetailleerd van aard. Daarbij wordt gebruik gemaakt van ingenieuze technieken om erachter te komen hoe dingen werken. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van binnenste buiten gekeerde darmen die in een medium gelegd worden om daarmee de glucoseopname in de darmen te onderzoeken1Miller, D., & Crane, R. K. (1963). The Digestion of Carbohydrates in the Small Intestine. The American Journal of Clinical Nutrition, 12(3), 220–227..

Een typische vooronderstelling bij dit soort onderzoek is dat een waarneming in enkele proefmonsters (in vitro) ook van toepassing is op andere monsters, of in het betreffende dier (in vivo) of zelfs in een klasse dieren, zoals zoogdieren. Er wordt vooral deductieve logica gebruikt, zoals: het medium buiten de binnenste-buiten gekeerde darm is de enige glucosebron, het glucosegehalte in het fysiologische vocht binnenin neemt toe, dus de glucose moet via de darmwand getransporteerd zijn. De evidence is vaak complex en er wordt in veel gevallen theoretische modellen bij gebruikt. Een voorbeeld hiervan zijn de wiskundige modellen die passief en actief transport beschrijven (door de darmwand) en die verschillende hoeveelheden glucoseopname laten zien bij toenemende glucoseconcentratie in het medium. De modellen helpen om te begrijpen wat de metingen betekenen (zien we nu het gevolg van actief transport, of van passieve diffusie?) en samen vormen ze de evidence.

De resultaten van mechanistische onderzoeken zijn (op termijn) meestal goed te verifiëren middels andere technieken. Ook is de mate van reproduceerbaarheid vaak hoog. Dit geeft een goede indicatie of de bovengenoemde vooronderstellingen terecht zijn. De deductieve logica en de modellen sluiten over het algemeen goed aan bij de common sense. Bovendien creëren de herhalingen, de onderliggende theoretische modellen, en de reproductie met andere soorten proefnemingen een hoge mate van verwevenheid. Al deze aspecten tezamen zorgen ervoor dat de conclusies een grote mate van geloofwaardigheid hebben. Het resultaat is dat veel van dit type conclusies op den duur gaan gelden als geaccepteerde kennis en zelfs in lesboeken terechtkomen.

Interventieonderzoek

Interventieonderzoek richt zich op een heel gedefinieerd onderwerp. Het doel is om een gegeven voedingsstof, -middel of -patroon te vergelijken met één of meerdere anderen. Voorbeelden zijn onderzoeken naar het effect van magnesium2Guerrero-Romero, F., et al. (2015). Oral magnesium supplementation improves glycaemic status in subjects with prediabetes and hypomagnesaemia: A double-blind placebo-controlled randomized trial. Diabetes & Metabolism, 41(3), 202–207., pistache noten3Parham, M., et al. (2014). Effects of Pistachio Nut Supplementation on Blood Glucose in Patients with Type 2 Diabetes: A Randomized Crossover Trial. The Review of Diabetic Studies : RDS, 11(2), 190–196., of very lowcarb voedingspatroon4Saslow, L. R., et al. (2014). A Randomized Pilot Trial of a Moderate Carbohydrate Diet Compared to a Very Low Carbohydrate Diet in Overweight or Obese Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus or Prediabetes. PLoS ONE, 9(4). op (pre)diabetes type 2.

Meestal richten deze interventieonderzoeken zich op het effect van een bepaalde interventie op één of meerdere aspecten van een aandoening bij zieke mensen. Een vooronderstelling die hierbij typisch gedaan wordt, is dat het onderzochte middel een invloed heeft dat onafhankelijk van andere factoren een meetbaar effect heeft. Met andere woorden, dat de context geen grote invloed heeft. Ten tweede wordt over het algemeen aangenomen dat door (gedeeltelijke) blindering en door willekeurige indeling van deelnemers, verschillen tussen de deelnemers (confounders) gelijk worden verdeeld over de groepen. Een gerelateerde vooronderstelling is dat de deelnemers ondanks verschillen voldoende uniform zijn om tot een voor de hele groep geldige conclusie te kunnen trekken. Aangezien de interventies vanwege praktische en financiële beperkingen vaak niet zo lang duren (variërend van enkele weken tot maximaal enkele jaren) is het vaak niet mogelijk om het effect op het ziekteproces zelf te onderzoeken. Daarom worden vaak tussenmaten gebruikt, zoals glucosespiegel, triglyceriden, en dergelijke. Een vierde vooronderstelling is daarom dat de gekozen tussenmaat relevant is voor het ziekteverloop en de lange termijn effecten.

Het resultaat van deze vooronderstellingen is dat alleen grote effecten kunnen worden onderscheiden. Subtielere effecten, die sterk afhangen van de context (wat iemand nog meer eet, lichaamsbeweging, stress, slaap, etc.) vallen al snel weg tegen de ruis van vele andere kleine effecten. Het kan dus zijn dat deelnemers helemaal niet zo uniform zijn, maar dat onvermoede factoren die niet gelijk verdeeld zijn toch een invloed hebben. Als bijvoorbeeld het effect van vezels wordt onderzocht op de ziekte van Crohn5Brotherton, C. S., et al. (2014). A High Fiber Diet May Improve Bowel Function and Health-Related Quality of Life in Patients with Crohn’s Disease. Gastroenterology nursing : the official journal of the Society of Gastroenterology Nurses and Associates, 37(3), 206–216. kan het toch zijn dat, ondanks inspanning om zoveel mogelijk identieke deelnemers te gebruiken, een bepaald aantal van hen een volledig onvoorzien gunstig effect ondervinden van bijvoorbeeld darmparasieten6Cotton, J. A., et al. (2014). Giardia duodenalis Cathepsin B Proteases Degrade Intestinal Epithelial Interleukin-8 and Attenuate Interleukin-8-Induced Neutrophil Chemotaxis. Infection and Immunity, 82(7), 2772–2787.. Zeker bij kleine groepen is het goed mogelijk dat zulke dingen niet gelijk verdeeld zijn over de groepen, waardoor de resultaten niet zonder meer kunnen worden toegeschreven aan het (uitblijven van) het effect van de interventie. Daarnaast is het bij voedingsstoffen vaak nog wel haalbaar om geblindeerd te onderzoeken, maar wordt dat bij voedingsmiddelen en zeker voedingspatronen al snel onmogelijk.

De consequentie van dit soort beperkingen is dat de resultaten van dit soort RCT’s een beperkte reikwijdte hebben. Vertalen naar de algemene bevolking is niet zonder meer mogelijk, bijvoorbeeld doordat de fysiologie bij voedingsgerelateerde ziekten verstoord is ten opzichte van gezonde mensen. De resultaten van interventies met voeding gelden daarom veel minder als kennis dan bij mechanistisch onderzoek en zijn vooral evidence die artsen en andere behandelaars kunnen meewegen in de keuze van de behandeling van hun patiënten.

Epidemiologisch onderzoek

Het doel van epidemiologisch onderzoek is veelal om uit te zoeken welke voedingsstoffen, -middelen, of -patronen gerelateerd zijn in het ontstaan of juist het voorkomen van ziekten. In andere gevallen wordt het gebruikt om te bepalen of een vermeende associatie al dan niet wordt teruggevonden. Het is dit type onderzoeken waar de stroom berichtjes op gebaseerd is dat voedingsmiddel zus het risico op ziekte zo verminderd, zoals bijvoorbeeld de stelling dat volkoren producten de kans op vroegtijdig overlijden verminderd7Wu, H., et al. (2015). Association Between Dietary Whole Grain Intake and Risk of Mortality: Two Large Prospective Studies in US Men and Women. JAMA Internal Medicine., of dat 50g bewerkt vlees per dag de kans op darmkanker met 18% verhoogd8Chan, D. S. M., et al. (2011). Red and Processed Meat and Colorectal Cancer Incidence: Meta-Analysis of Prospective Studies. PLoS ONE, 6(6)..

Bij epidemiologisch onderzoek worden soortgelijke vooronderstellingen gedaan als bij interventieonderzoek. Aangezien er geen sprake is van willekeurige toewijzing aan de verschillende groepen, probeert men voor verstorende factoren te corrigeren. Een belangrijke vooronderstelling daarbij is dat dergelijke correctie mogelijk is met de gebruikte technieken. Zo gaat de veel gebruikte multivariabele regressie er vanuit dat alle parameters een onafhankelijk effect hebben op de uitkomstmaat9Hidalgo, B., & Goodman, M. (2013). Multivariate or Multivariable Regression? American Journal of Public Health, 103(1), 39–40., wat niet perse waar hoeft te zijn. Bovendien wordt gezocht naar kleine correlaties, waardoor vaak gigantische aantallen deelnemers worden gebruikt (soms honderdduizenden). De vooronderstelling dat zij voldoende uniform zijn om conclusies te kunnen trekken, kan daardoor twijfelachtig zijn. Vergelijk het met een onderzoek aan vogels. Als alle soorten vogels op één hoop worden gegooid, kan je nog wel grote kenmerken terugvinden, zoals dat ze (bijna allemaal) kunnen vliegen. Maar meer gedetailleerde aspecten, zoals hoe ver ze kunnen vliegen, of hoeveel eieren ze leggen, levert een veel minder eenduidig beeld op. Waarom? Omdat de groep niet voldoende uniform is.

Hoewel het doel van observationeel onderzoek vaak is om te begrijpen welke relaties er zijn tussen voeding en ziekte, ontbreekt het meestal aan een theoretisch (verklarend) model. De evidence bestaat daardoor uit grote datasets waar inductieve logica – statistiek – op los is gelaten, inclusief de correcties. Het resultaat is een beschrijvend model zoals het eerder genoemde 18% verhoogde risico op darmkanker bij consumptie van 50g bewerkt vlees per dag. Het probleem van beschrijvende modellen is echter dat ze in zekere zin stuurbaar zijn via de genoemde correctie10Young, S. S., & Karr, A. (2011). Deming, data and observational studies. Significance, 8(3), 116–120..  Een poging om zo’n beschrijvend model met andere data te toetsen kom je niet vaak tegen11Met het toetsen van een model wordt hier niet het toetsen van de correlatie in een ander onderzoek bedoeld. Met toetsing wordt verwezen naar het toepassen van exact hetzelfde beschrijvende model (bijvoorbeeld een multivariabel lineair regressiemodel waarvan de coëfficiënten zijn bepaald) op een tweede dataset (met dus dezelfde variabelen en dezelfde bijbehorende coëfficiënten)., waardoor niet te beoordelen valt hoe goed het model is. Er worden soms wel andere onderzoeken naar dezelfde associatie gedaan, maar die gebruiken hun eigen beschrijvende model. Door de vaak zeer grote (en dure) opzet, worden de datasets bovendien heel vaak gebruikt om andere associaties te vinden, waarbij weer nieuwe beschrijvende modellen worden gemaakt zonder de eerder gevonden coëfficiënten te gebruiken.

Door de gebruikte inductieve logica, de afwezigheid van toetsing van beschrijvende modellen, het ontbreken van theoretische modellen, en de zeer beperkte mogelijkheden tot toetsing met andere soorten onderzoek, is de mate van verwevenheid vrijwel altijd zeer beperkt. De herhaling van onderzoek met een vrijwel zelfde opzet wordt wel gedaan, maar helpt maar zeer beperkt om tot een grotere verwevenheid te komen. Aangezien het juist die verwevenheid is die een maat is voor de plausibiliteit van de conclusies (en het uiteindelijk verworden tot kennis), is het gevolg dat er nauwelijks sprake is van de ontwikkeling van kennis. Met andere woorden, de status van kennis bij epidemiologische resultaten is erg laag. Voor een onderzoeksmethode die enorme budgetten vereist, is dit op zijn minst teleurstellend te noemen.

3. Officiële richtlijnen

In veel landen worden de officiële voedingsrichtlijnen net zo vastgesteld als in Nederland. Experts doen gezamenlijk een uitgebreide literatuurstudie, interpreteren de beschikbare resultaten en stellen vervolgens de best onderbouwde richtlijnen op. In Nederland wordt deze taak door de Gezondheidsraad vervult12Wettelijke taak | Gezondheidsraad. Geraadpleegd 31 oktober 2015..

Op 4 november 2015 heeft een commissie van Gezondheidsraad nieuwe Richtlijnen Goede voeding13Gezondheidsraad. (2015). Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad. uitgebracht. Voor het opstellen daarvan is een goed gedocumenteerde werkwijze is gehanteerd14Gezondheidsraad, Werkwijze van de CommissieRichtlijnen goede voeding 2015, geraadpleegd 31 oktober 2015. Hierin beschrijft de commissie bijvoorbeeld dat zij ervoor gekozen heeft om alleen interventieonderzoek en prospectiefonderzoek in haar onderzoek te betrekken. Daarbij heeft de commissie gekeken naar de invloed van voedingsstoffen, -middelen, en -patronen op een drietal intermediaire factoren (LDL-cholesterol, lichaamsgewicht en bloeddruk), op de tien chronische ziekten die in Nederland de grootste ziektelast geven, en op sterftekans. Het is een grondige procedure, zo ongeveer het beste wat mogelijk lijkt. Maar is de uitkomst daarmee wetenschappelijk onderbouwd of zelfs bewezen effectief? Kunnen de richtlijnen gezien worden als een synthese van kennis?

Vooronderstellingen Gezondheidsraad

De commissie heeft een aantal vooronderstellingen gedaan. Een belangrijke aanname is bijvoorbeeld dat de geselecteerde soorten onderzoeken (die kijken naar gemiddelde effecten op grote groepen mensen) de beste basis vormen voor de preventie van chronische ziekten onder de algemene Nederlandse bevolking. Ten tweede is voorondersteld dat een oordeel over een set voedingsstoffen, -middelen, en patronen leidt tot een een goede aanbeveling. Een derde vooronderstelling is dat de geselecteerde intermediaire factoren goede indicatoren zijn voor de gezondheid van voeding.

Deze en andere vooronderstellingen betekenen dat als je daar vanaf zou stappen, de richtlijnen er anders uit zouden kunnen zien. Tegelijk zijn het juist de vooronderstellingen die niet door iedereen gedeeld worden. Zo onderbouwt de commissie de vooronderstelling dat LDL-cholesterol een betrouwbare intermediaire factor is op een wat rommelige manier. Terwijl de betrouwbaarheid van deze intermediaire factor alleen voor medicinale toepassingen plausibel is bevonden, past de commissie hem namelijk toe op voeding15De commissie onderbouwt haar keuze om LDL-cholesterol als intermediaire factor mee te nemen met een rapport van het Amerikaanse Institute of Medicine (Evaluation of Biomarkers and Surrogate Endpoints in Chronic Disease. (2010). Washington, D.C.: National Academies Press.). In dat rapport worden zes intermediaire factoren beschouwd en alleen LDL-cholesterol als betrouwbare indicator gezien, echter expliciet alleen bij medicinale behandelingen en niet bij voeding.. Het gebruik van deze vooronderstelling leidt tot de aanbeveling om margarine te gebruiken in plaats van boter, maar de onderbouwing voor dat advies zou te mager zijn als LDL-cholesterol niet als betrouwbaar tussenpunt zou zijn aangenomen16Het advies om margarine te gebruiken in plaats van boter wordt vooral ondersteund door onderzoek dat een effect laat zien op de intermediaire factor LDL-cholesterol. Interventieonderzoeken lieten een daling van LDL-cholesterol zien bij zowel het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet, als bij gebruik van zachte margarine in plaats van boter. Echter het effect op het eindpunt (coronaire hartziekten) vond de commissie alleen bij een vergelijking tussen verzadigd vet en meervoudig onverzadigd vet° (met de nodige kanttekeningen), maar niet bij het vervangen van boter door margarine±. Referenties: °[Gezondheidsraad. Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren – Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015]. ±[Gezondheidsraad. Vetten en oliën- Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015.].

Geen theoretisch model

De opzet waar de commissie voor heeft gekozen, een review van alleen interventie- en prospectief onderzoek, is slechts een optelsom van waarnemingen. Er wordt door de commissie geen theoretisch model opgesteld. Aangezien dit bij de meegenomen typen onderzoek ook zelden het geval is, blijft de commissie dus zitten met een serie beschrijvende modellen die onderling geen grote overlap hebben. Het is alsof je de beweging van allerlei planeten afzonderlijk probeert te beschrijven, onderwijl corrigerend voor verstoringen waarvan je vermoed dat ze door andere hemellichamen komen, zonder dat je een verklarend model hebt zoals Newton’s zwaartekrachtmodel. De mate van integratie is hierdoor beperkt.

Het resultaat is dat bijvoorbeeld groenten en fruit met name worden aanbevolen vanwege de positieve associatie met coronaire vaatziekten en beroerte en in beperkte mate met darm, en longkanker en diabetes13. Maar of meer groenten en fruit eten ook gunstig is voor andere aandoeningen, zoals dementie of allergieën, blijft onduidelijk. Anders gezegd, de commissie beschouwt en hanteert geen hoger niveau concept over de algemene rol die groenten en fruit in ons metabolisme en onze fysiologie kan spelen. Of de aanbeveling een goed uitgangspunt is, valt daardoor niet in te schatten. Daarvoor moet de lezer terugvallen op zijn eigen visie.

Fallacy of composition

Een hiermee samenhangend probleem is een logische denkfout. De commissie heeft er voor gekozen om naar de invloed van voedingsmiddelen op o.a. tien chronische ziekten te kijken. Dit is op zich begrijpelijk, want veelal worden alleen losse aspecten onderzocht. Maar daarmee ligt wel het risico op een fallacy of composition17Fallacy of composition. Geraadpleegd 6 november 2015. (onjuiste redenering over samenstelling) op de loer. Een voorbeeld hiervan is: alle spelers zijn uitstekend, het team bestaat uit de spelers, dus het team is uitstekend. Denk even aan het Nederlands elftal bij de EK-kwalificaties om in te zien dat deze redenering helemaal fout kan zijn.

Deze onjuiste redenering wordt veel gemaakt als het over voeding gaat. In dit geval maakt de commissie hem twee keer, enerzijds door naar losse groepen voedingsmiddelen te kijken en anderzijds door naar aparte ziektebeelden te kijken. De eerder genoemde vervanging van boter door zachte margarine is bijvoorbeeld gebaseerd op alleen coronaire hartziekten, terwijl er onvoldoende onderzoek is om een conclusie te trekken over het effect op andere ziekten. Wat betekent dat nou voor zo’n specifieke richtlijn? Moet we de boter dan vervangen op grond van dat ene aspect? Deze onbeantwoorde vragen verschillen niet van het vorige punt en het probleem hangt er sterk mee samen.

Uitgebreide review, nauwelijks verwevenheid

Door keuze voor alleen interventie- en prospectief onderzoek is de mate van verwevenheid gering. En juist die verwevenheid zorgt voor een toename van de plausibiliteit. Het feit dat er in veel gevallen meerdere onderzoeken zijn bekeken, en waar mogelijk meta-analyses zijn gebruikt, geeft wel enige toename in plausibiliteit, maar heel beperkt. De grootst mate van overtuigendheid wordt verkregen als er samenhang is tussen een theorie met andere theorieën en met evidence uit verschillende soorten onderzoeken, bijvoorbeeld met mechanistisch onderzoek, onderzoek aan de microbioom, proefdieronderzoek, etc.

Door de beperkte scope en ontbrekende theoretisch model, kennen de jongste richtlijnen nauwelijks samenhang. Hoe grondig het werk ook gedaan is, het gevolg van die zeer beperkte samenhang is dat de kennisstatus helaas laag is.

4. Boeken en andere afgetakte stromingen

Er zijn tal van onderzoekers, artsen, of andere professionals die een afwijkende visie hebben op de rol van voeding in onze gezondheid. Een bekend voorbeeld is William Davis’ Broodbuik18Davis, W., & Wittenberghe, A. van. (2014). Broodbuik: minder met tarwe en gluten, verlies overgewicht en word gezonder. Utrecht: Kosmos Uitgevers., waarin hij beschrijft hoe een scala aan gezondheidsproblemen lijkt te worden veroorzaakt door het wijdverbreide gebruik van tarwe. Een ander, heftig bediscussieerd voorbeeld is het LCHF (low carb high fat) voedingspatroon19Holmberg, C. (2015). Politicization of the Low-Carb High-Fat Diet in Sweden, Promoted On Social Media by Non-Conventional Experts. International Journal of E-Politics, 6(3), 27–42..

Ten opzichte van de gangbare kijk op voeding en de aanpak van bijvoorbeeld de Gezondheidsraad hebben dit soort stromingen twee belangrijke voordelen. Ten eerste hanteren de auteurs vaak een verklarend model en ten tweede gebruiken zij evidence uit een grote diversiteit aan onderzoek. Dit past bij het op common sense gebaseerde idee dat daardoor de mate van plausibiliteit hoger is, en daarmee onderscheiden deze ideeën zich van stellingen die enkel en alleen op observationeel onderzoek zijn gebaseerd. Een probleem is echter dat de kwaliteit van de aanwijzingen niet altijd erg hoog is. Bovendien worden er nogal eens resultaten opgevoerd die de stellingen niet zo goed, of zelfs helemaal niet ondersteunen. Ook worden resultaten die het uitgangspunt niet ondersteunen nogal eens weggelaten of afgezwakt. Dit soort cherry picking maakt het uiterst lastig om te beoordelen of de stelling plausibel is of niet. Enkele referenties bij boude uitspraken natrekken kan een makkelijke manier zijn om te achterhalen of er sprake is van cherry picking of niet.

Het is uiteraard onmogelijk om hier een algemeen geldige conclusie te trekken over populaire boeken en thema’s, maar het lijkt erop dat de populariteit in elk geval ten dele valt te verklaren doordat er vaak een hoge mate van verwevenheid lijkt te worden bereikt waardoor de plausibiliteit al snel groter lijkt.

5. Claims van producenten

Producenten en verkopers van voedingsmiddelen hanteren wetenschappelijk onderzoek als een marketinginstrument. Elke uitspraak die positief uitpakt wordt aangegrepen. Zo leidde de nieuwe richtlijnen van de Gezondheidsraad tot een verheugde reacties van de MVO (de ketenorganisatie voor oliën en vetten) en de NZO (Nederlandse Zuivelorganisatie)20Foodlog: “Gezondheidsraad belangrijk tegenwicht tegen kruidenvrouwtjes” zegt MVO. Geraadpleegd 11 november 2015.. Margarine en zuivel kwamen er immers goed vanaf. Een soortgelijke trend is waar te nemen bij producten die gericht zijn op consumenten die actief met hun gezondheid bezig zijn, zoals superfoods en voedingssupplementen. Er worden zelfs complete tijdschriften aan gewijd met rubrieken zoals nieuws uit de wetenschap, niet zelden gesponsord en begeleid door reclames van producenten, distributeurs of verkopers.

In veel gevallen gaan de onderzoeken waar naar gerefereerd wordt ook daadwerkelijk over het onderwerp. Maar daarmee is nog geheel niet gezegd dat bijbehorende claims ook kloppen. Soms zijn de referenties twijfelachtig en het is eerder regel dan uitzondering dat onderzoeken die een negatief resultaat hadden weggelaten worden. Vrijwel nooit is er sprake van een verweven set aanwijzingen waardoor de plausibiliteit van de claims sterk zou zijn.

Deze manier van kapen van onderzoeksresultaten is schadelijk. Niet alleen laat het de lezer in de waan dat er ‘bewezen is dat …’, ook worden onderzoeken op deze verre van objectieve wijze voor het karretje gespannen van marketeers. Daarmee wordt het toch al zwakke vertrouwen in ‘de wetenschap’ verder ondermijnd en brokkelt het begrip van de betekenis ervan verder en verder af. Het beste advies is daarom om op zijn minst op je hoede te zijn als verkopers beginnen over allerlei wetenschappelijk ‘bewezen’ effecten.

6. Conclusie

Voedingsonderzoek omvat diverse typen onderzoek en de resultaten daarvan hebben een heel uiteenlopende mate van plausibiliteit. Mechanistisch onderzoek leidt niet zelden tot inzichten die uiteindelijk in lesboeken worden opgenomen als gangbare kennis. Interventieonderzoek kan redelijk plausibele inzichten bieden, maar heeft vaak sterke beperkingen in toepasbaarheid. Veel ‘weetjes’ die de pers halen komen echter van epidemiologisch onderzoek en nou net daarvan is de mate van plausibiliteit zeer beperkt. Het is echter één van de weinige mogelijkheden om mensen lang genoeg te volgen om de typische lange termijn ontwikkeling van voedingsgerelateerde ziekten te vinden.

Het is daarom begrijpelijk dat de Gezondheidsraad zich vooral op dergelijk observationeel onderzoek en op interventiestudies baseert. Tegelijk mist de Richtlijnen Goede Voeding daardoor een geïntegreerd beeld en voldoende verwevenheid om te kunnen spreken van kennisgebaseerde aanbevelingen. Schrijvers van populaire boeken en die afwijken van het gangbare beeld in de voedingswetenschap, pakken precies dat aspect op om hun eigen visie te ondersteunen. Helaas moeten ook zij het hebben van het onderzoek dat beschikbaar is en dat verre van compleet is. Daardoor blijkt bij nadere inspectie niet zelden dat ze met cherry picking door de literatuur gekamd hebben. Maar de echte meesters van cherry picking zijn de marketeers van producten die gericht zijn op gezondheidsbewuste consumenten. De publicaties uit hun hoek kunnen hooguit dienen als inspiratie om het eens vanuit die kant te bekijken, helaas meestal resulterend in een teleurstelling.

De wereldwijde snelle stijging van voedingsgerelateerde gezondheidsproblemen – obesitas, diabetes type 2, dementie, etc. – laat het grote belang van kennis over voeding zien. Tegelijk toont bovenstaande schets hoe weinig werkelijke kennis over voeding er is. Zouden er mogelijkheden zijn om dit te verbeteren? Die vraag probeer ik in het derde en laatste deel van deze reeks van een antwoord te voorzien.

Noten   [ + ]

1. Miller, D., & Crane, R. K. (1963). The Digestion of Carbohydrates in the Small Intestine. The American Journal of Clinical Nutrition, 12(3), 220–227.
2. Guerrero-Romero, F., et al. (2015). Oral magnesium supplementation improves glycaemic status in subjects with prediabetes and hypomagnesaemia: A double-blind placebo-controlled randomized trial. Diabetes & Metabolism, 41(3), 202–207.
3. Parham, M., et al. (2014). Effects of Pistachio Nut Supplementation on Blood Glucose in Patients with Type 2 Diabetes: A Randomized Crossover Trial. The Review of Diabetic Studies : RDS, 11(2), 190–196.
4. Saslow, L. R., et al. (2014). A Randomized Pilot Trial of a Moderate Carbohydrate Diet Compared to a Very Low Carbohydrate Diet in Overweight or Obese Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus or Prediabetes. PLoS ONE, 9(4).
5. Brotherton, C. S., et al. (2014). A High Fiber Diet May Improve Bowel Function and Health-Related Quality of Life in Patients with Crohn’s Disease. Gastroenterology nursing : the official journal of the Society of Gastroenterology Nurses and Associates, 37(3), 206–216.
6. Cotton, J. A., et al. (2014). Giardia duodenalis Cathepsin B Proteases Degrade Intestinal Epithelial Interleukin-8 and Attenuate Interleukin-8-Induced Neutrophil Chemotaxis. Infection and Immunity, 82(7), 2772–2787.
7. Wu, H., et al. (2015). Association Between Dietary Whole Grain Intake and Risk of Mortality: Two Large Prospective Studies in US Men and Women. JAMA Internal Medicine.
8. Chan, D. S. M., et al. (2011). Red and Processed Meat and Colorectal Cancer Incidence: Meta-Analysis of Prospective Studies. PLoS ONE, 6(6).
9. Hidalgo, B., & Goodman, M. (2013). Multivariate or Multivariable Regression? American Journal of Public Health, 103(1), 39–40.
10. Young, S. S., & Karr, A. (2011). Deming, data and observational studies. Significance, 8(3), 116–120.
11. Met het toetsen van een model wordt hier niet het toetsen van de correlatie in een ander onderzoek bedoeld. Met toetsing wordt verwezen naar het toepassen van exact hetzelfde beschrijvende model (bijvoorbeeld een multivariabel lineair regressiemodel waarvan de coëfficiënten zijn bepaald) op een tweede dataset (met dus dezelfde variabelen en dezelfde bijbehorende coëfficiënten).
12. Wettelijke taak | Gezondheidsraad. Geraadpleegd 31 oktober 2015.
13. Gezondheidsraad. (2015). Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad.
14. Gezondheidsraad, Werkwijze van de CommissieRichtlijnen goede voeding 2015, geraadpleegd 31 oktober 2015
15. De commissie onderbouwt haar keuze om LDL-cholesterol als intermediaire factor mee te nemen met een rapport van het Amerikaanse Institute of Medicine (Evaluation of Biomarkers and Surrogate Endpoints in Chronic Disease. (2010). Washington, D.C.: National Academies Press.). In dat rapport worden zes intermediaire factoren beschouwd en alleen LDL-cholesterol als betrouwbare indicator gezien, echter expliciet alleen bij medicinale behandelingen en niet bij voeding.
16. Het advies om margarine te gebruiken in plaats van boter wordt vooral ondersteund door onderzoek dat een effect laat zien op de intermediaire factor LDL-cholesterol. Interventieonderzoeken lieten een daling van LDL-cholesterol zien bij zowel het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet, als bij gebruik van zachte margarine in plaats van boter. Echter het effect op het eindpunt (coronaire hartziekten) vond de commissie alleen bij een vergelijking tussen verzadigd vet en meervoudig onverzadigd vet° (met de nodige kanttekeningen), maar niet bij het vervangen van boter door margarine±. Referenties: °[Gezondheidsraad. Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren – Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015]. ±[Gezondheidsraad. Vetten en oliën- Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015.]
17. Fallacy of composition. Geraadpleegd 6 november 2015.
18. Davis, W., & Wittenberghe, A. van. (2014). Broodbuik: minder met tarwe en gluten, verlies overgewicht en word gezonder. Utrecht: Kosmos Uitgevers.
19. Holmberg, C. (2015). Politicization of the Low-Carb High-Fat Diet in Sweden, Promoted On Social Media by Non-Conventional Experts. International Journal of E-Politics, 6(3), 27–42.
20. Foodlog: “Gezondheidsraad belangrijk tegenwicht tegen kruidenvrouwtjes” zegt MVO. Geraadpleegd 11 november 2015.