Oorzaak onbekend?

Er is meer en meer aandacht voor de invloed van voeding op onze gezondheid. Logisch, want de invloed van voeding- en leefpatroon op onze gezondheid is groot, zoals o.a. blijkt uit onderzoek met immigranten1Reed D, Yano K. (1997). Cardiovascular Disease Among Elderly Asian Americans. In: National Research Council (US) Committee on Population; Martin LG, Soldo BJ, editors. Racial and Ethnic Differences in the Health of Older Americans. Washington (DC): National Academies Press (US).,3Shimizu, H. et al (1991). Cancers of the Prostate and Breast among Japanese and White Immigrants in Los Angeles County. British Journal of Cancer, 63(6), 963–966.,2Misra, A., & Ganda, O. P. (2007). Migration and Its Impact on Adiposity and Type 2 Diabetes. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.), 23(9), 696–708.. Deze invloed strekt zich met name uit naar niet-overdraagbare aandoeningen – zoals hart- en vaatziekten, kanker, longziekten en diabetes – die een steeds groter deel van de ziektelast vormen. Ze zijn wereldwijd verantwoordelijk voor twee op de drie sterfgevallen en voor de helft van het aantal jaren dat verloren gaat door vroegtijdige dood en leven met beperkingen4Hunter, D. J., & Reddy, K. S. (2013). Noncommunicable Diseases. New England Journal of Medicine, 369(14), 1336–1343.. Het is dus niet verwonderlijk dat er dagelijks nieuwsberichten over voeding en gezondheid over het scherm vliegen.

Maar wat kunnen we nu met berichten over bladgroenten die de hersenen gezond houden, brood dat de onze sterftekans verlaagd, of plantaardig voedsel die de kans op hart- en vaatziekten verlaagd? Als je naar de achterliggende publicaties kijkt5Morris, M. C., et al (2015). Relations to Cognitive Change with Age of Micronutrients Found in Green Leafy Vegetables. The FASEB Journal, 29(1 Supplement), 260.3.,6Wu, H., et al. (2015). Association Between Dietary Whole Grain Intake and Risk of Mortality: Two Large Prospective Studies in US Men and Women. JAMA Internal Medicine.,7Lassale, C., et al (2015). Abstract 16: A Pro-Vegetarian Food Pattern and Cardiovascular Mortality in the Epic Study. Circulation, 131(Suppl 1), A16–A16. dan wordt er vrijwel altijd  gesproken over risk factors. Het is een verwarrende term, afkomstig uit de verzekeringswereld8Giroux, É. (2015). Risk Factor and Causality in Epidemiology. In P. Huneman, G. Lambert, & M. Silberstein (Eds.), Classification, Disease and Evidence (pp. 179–192). Springer Netherlands..  Het lijkt op het eerste gezicht dat dit betrekking heeft op dingen die ziekte veroorzaken (bijvoorbeeld: skiën vergroot de kans op botbreuken), maar dat hoeft helemaal niet. Zo is het eten van mango’s geassocieerd met het krijgen van malaria9Womakuyu, F. (2008, March 26). When eating mangoes becomes the cause of malaria! Verkregen op 16 maart 2015, van http://www.newvision.co.ug/D/8/26/618731, terwijl de echte boosdoener natuurlijk de parasiet plasmodium is, overgebracht door de in het regenseizoen talrijke muggen.

Niet alleen die vele korte nieuwsberichtjes over voeding en gezondheid, maar ook instanties die voedingsadviezen opstellen baseren zich op wetenschappelijk gevonden correlaties. Het is daarom wel heel relevant om te weten of die associaties een oorzakelijk verband hebben met ziekte of gezondheid. Mango’s afraden in de strijd tegen malaria is immers weinig zinvol. Kan de causaliteit bepaald worden? Zo ja, hoe? Zo nee, wat dan?

RCT’s: een wankele standaard

Vaak wordt gesteld dat de gouden standaard uit medicijnonderzoek – de randomized controlled trial (RCT) – gebruikt kan en moet worden om oorzakelijke verbanden vast te stellen10Ward, A. (2009). Causal criteria and the problem of complex causation. Medicine, Health Care, and Philosophy, 12(3), 333–343.. Strikt genomen is dit echter onjuist omdat, zoals door de 18e eeuwse filosoof Hume opgetekend, een oorzakelijk verband principieel niet kan worden waargenomen of objectief aangetoond11Lipton, R., & Ødegaard, T. (2005). Causal thinking and causal language in epidemiology: it’s in the details. Epidemiologic Perspectives & Innovations : EP+I, 2, 8.,12Lucas, R. M., & McMichael, A. J. (2005). Association or causation: evaluating links between “environment and disease.” Bulletin of the World Health Organization, 83(10), 792–795.. Het enige dat objectief gezien kan worden geconcludeerd, is dat na blootstelling A gevolg X wordt waargenomen. Dit komt misschien over als filosofisch geneuzel, maar het het essentiële punt is dat bij waarnemingen een oorzakelijk verband altijd neerkomt op gevolgtrekking (inference).

Wat RCT’s in de ideale situatie wel kunnen bereiken is dat verstorende aspecten – zoals biasconfounding, of interacties met andere factoren – willekeurig over de controle- en testgroep verdeeld worden, waardoor systematische fouten geëlimineerd worden. Er is sprake van een ideale omstandigheden als de populatie die behandeld wordt volledig uitwisselbaar is met de placebo groep. In praktijk is dit echter zelden het geval doordat er sprake is van uitval, het niet houden aan de toegewezen behandeling (non-compliance), of onvolledige blindering13Hernán, M. A. (2004). A definition of causal effect for epidemiological research. Journal of Epidemiology and Community Health, 58(4), 265–271.. Bij voedingsinterventies is blindering voor de deelnemers per definitie onmogelijk, waardoor de uitwisselbaarheid tussen placebo en onderzoeksgroep al niet meer gegarandeerd is. Bovendien zijn RCT’s bij voedingsonderzoek vaak onmogelijk, omdat effecten vaak pas na vele jaren terug zijn te zien, waardoor een RCT onbetaalbare en een onethische ingreep zou worden. Doordat de effecten klein zijn, zijn RCT’s bovendien ongepast: er zijn veel te grote groepen nodig om voldoende randomisatie en significantie te bereiken14Jager, K. J., Stel, V. S., Wanner, C., Zoccali, C., & Dekker, F. W. (2007). The valuable contribution of observational studies to nephrology. Kidney International, 72(6), 671–675..

Epidemiologisch onderzoek

Bij voedingsonderzoek zijn RCT’s dus zelden haalbaar en nimmer ideaal en zijn we aangewezen op andere manieren van onderzoek. Dat is precies de reden dat er zoveel onderzoeken worden gedaan van het type zoals de hierboven genoemde voorbeelden: epidemiologisch onderzoek. Om verstoringen te dempen worden daarbij tal van statistische methoden toegepast, zoals het meten van zoveel mogelijk potentiële confounders en daarvoor corrigeren. Dit leunt echter op het vooraf kennen van potentiële confounders en een juiste correctie daarvoor, maar of dit gelukt is, is niet empirisch vast te stellen15Glass, T. A., Goodman, S. N., Hernán, M. A., & Samet, J. M. (2013). Causal Inference in Public Health. Annual Review of Public Health, 34(1), 61–75.. Het gevolg is dat associaties niet vertaald kunnen worden naar causale verbanden. Om dat te beoordelen is een extra stap nodig.

Een methode hiervoor werd rond 1950 ontwikkeld op basis van de beroemde Henle-Koch postulaten en keek naar verschillende eigenschappen die passen bij een oorzaak-gevolg relatie (bijv.: de verdachte factor moet vooraf gaan aan ziekte)16Evans, A. S. (1976). Causation and Disease: The Henle-Koch Postulates Revisited. The Yale Journal of Biology and Medicine, 49(2), 175–195.,17Blackburn, H., & Labarthe, D. (2012). Stories From the Evolution of Guidelines for Causal Inference in Epidemiologic Associations: 1953–1965.. American Journal of Epidemiology, 176(12), 1071–1077.. De methode werd in 1964 voor het eerst formeel toegepast in een rapport over roken van de Amerikaanse Surgeon General18Health, United States Surgeon General’s Advisory Committee on Smoking and, and United States Public Health Service Office of the Surgeon General. (1964). Smoking and Health [Official reports].. Een jaar later werd dit gevolgd door de beroemde publicatie van Hill, waarin hij negen viewpoints bespreekt die een onderzoeker kan gebruiken om te bepalen of een verband dat hij heeft gevonden oorzakelijk is19Hill, A. B. (1965). The Environment and Disease: Association or Causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58(5), 295–300.. Deze aanpak is de methode die het meest geschikt lijkt om bij voedingsonderzoek – met al zijn beperkingen – te bepalen of er sprake is van oorzaak-gevolg relaties.

De methode heeft als doel om met redelijke zekerheid te weten te komen dat het manipuleren van een parameter (bijvoorbeeld stoppen met roken) het verwachte effect heeft (een sterk verlaagde kans op longkanker). Door te kijken naar zaken als tijdsvolgorde, sterkte van associatie en consistentie tussen waarnemingen20De volledige lijst van negen viewpoints van Hill is als volgt: 1)De sterkte van de associatie, 2)Hoe consistent de waarnemingen van de associatie zijn, 3)Hoe specifiek de associatie is, 4) Of er een volgorde in tijd is tussen blootstelling en ziekte, 5) In hoeverre de mate van blootstelling correleert met de ernst van- of risico op ziekte, 6) Of de gevonden relatie biologisch plausibel is, 7) Of de waarnemingen coherent zijn, 8) De mogelijkheid om de associatie te bevestigen middels een experiment (bijv. het stoppen van de blootstelling), 9) Of er analogieën zijn waarmee de waarneming redelijkerwijs te vergelijken valt., kan worden ingeschat of een oorzakelijk verband de beste verklaring is voor de gevonden associatie. Enerzijds kijken de criteria daarbij naar hoe een blootstelling tot ziekte kan leiden: de mechanistische aspecten. Anderzijds zijn er waarschijnlijkheidsaspecten, die laten zien wat een verschil maakt op het ziekte21Giroux, É. (2015). Risk Factor and Causality in Epidemiology. In P. Huneman, G. Lambert, & M. Silberstein (Eds.), Classification, Disease and Evidence (pp. 179–192). Springer Netherlands.,22Russo, F., & Williamson, J. (2007). Interpreting Causality in the Health Sciences. International Studies in the Philosophy of Science, 21(2), 157–170.. Hoewel latere auteurs ze criteria zijn gaan noemen, is het een kwalitatieve methode. Hill stelt uitdrukkelijk dat de viewpoints niet gebruikt kunnen worden als formele toets of afvinklijst en benadrukt dat géén van de negen punten een noodzakelijke of afdoende voorwaarde vormt. Als de associatie voldoet aan de criteria is een oorzakelijk verband waarschijnlijk, maar als het niet voldoet is mag dat geen reden zijn om causaliteit uit te sluiten.

Wat leren al die onderzoeken ons en welk beleid past daarbij?

De meeste onderzoeken laten de toetsing van Hill achterwege en houden het bij zo goed mogelijk corrigeren voor confounders en het vervolgens berekenen van een risk factor. Hierdoor is er weinig te zeggen over de oorzakelijkheid van de associatie en kan de doorsnee redacteur of lezer van een nieuwsbericht in feite niets met de zoveelste risk factor. Dat deze toetsing achterwege wordt gelaten is op zich overigens wel begrijpelijk, want daarvoor moet het resultaat in de context van andere onderzoeken worden geplaatst en dat is bijna een studie op zich. Het betekent echter wel dat we eigenlijk niets hebben aan berichten van type dat meldt dat pinda’s sterfte door hart- en vaatziekten verlagen.

In feite betekent dit dat we maar bijzonder weinig weten over de invloed van specifieke voeding op onze gezondheid, althans op grond van wetenschappelijke data. De vraag is dan hoe overheidsinstanties zoals het Voedingscentrum tot adviezen moeten komen en of ze er verstandig aan doen om op grond van die beperkte informatie iets te adviseren over bijvoorbeeld dagelijke consumptie van eieren. Een belangrijk argument achter dergelijke bevolkingsbrede adviezen is dat een minieme winst op individueel niveau een substantiële winst op bevolkingsniveau kan geven. Een tweede argument is: baat het niet dan schaadt het niet. Beiden vallen te betwijfelen. Het anti-vet beleid tussen 1980 en 2000 lijkt in de VS bijvoorbeeld te hebben geleid tot toegenomen consumptie van koolhydraten en heeft wellicht bijgedragen tot de huidige obesitas epidemie23Marantz, P. R., Bird, E. D., & Alderman, M. H. (2008). A call for higher standards of evidence for dietary guidelines. American Journal of Preventive Medicine, 34(3), 234–240.. Ook de introductie van industriële transvetten in lijkt hiermee verband te houden. Het valt niet te bewijzen dat deze zaken veroorzaakt zijn door de voedingsadviezen, maar het geeft wel te denken. Bovendien geldt het omgekeerde van het eerste argument ook: een kleine toename in risico kan op bevolkingsniveau ook grote gevolgen hebben.

Een voorstel: vertel gewoon waar het op staat

Ook voor voedingsadvies zou moeten gelden: primum non nocere, en in dat kader is het wellicht beter om géén advies te geven als er onvoldoende data is. Dit klinkt in eerste instantie onaantrekkelijk, maar heeft enkele potentiële voordelen.

Veel mensen zijn niet zo ingewijd in wetenschap en gaan er vanuit dat als ergens een duidelijk advies over wordt gegeven, er dan een stevige wetenschappelijke basis voor is. Tegelijk krijgen zij zeer veel prikkels van voedingsproducenten, die nogal eens hun waren aanprijzen met indirecte gezondheidsuitingen en de algemeen bekende “feiten” daarover. Denk aan minder vet, plantaardige olie, geen toegevoegde suiker, etc. De kracht van deze manier van aanprijzen zit hem juist in de schijnbare relatie met officiële adviezen voor gezonde voeding. Stel je nu eens voor dat voorlichtingsinstanties het over een totaal andere boeg gooien:

  1. Er wordt slechts bij enkele voedingsmiddelen een duidelijk advies gegeven. Dit zijn alleen die producten of productgroepen waarvan via meerdere routes met redelijke zekerheid is bepaald dat ze een oorzakelijk verband hebben met ziekte of het voorkomen daarvan.
  2. Van een hele boel andere zaken wordt heel duidelijk gezegd dat er slechts een vermoeden bestaat dat het gezond of ongezond is, maar wordt geen advies voor gebruik gegeven.
  3. Van veruit de grootste groep voedingsmiddelen wordt expliciet gezegd dat we het niet weten.

Wat zou er dan gebeuren?  Waarschijnlijk ontstaat er eerst flink wat oproer en leidt het tot flinke discussies. Prima zou ik zeggen, daarmee schiet de aandacht voor voeding omhoog en krijgen experts bovendien uitgebreid zendtijd om uit te leggen dat er minder zekerheden zijn dan mensen misschien dachten. Maar vervolgens zullen mensen gaan beseffen dat veel van die algemene bekende “zekerheden”, waar veel pakjes- en zakjesproducenten hun uitstraling op baseren, helemaal niet zo zeker zijn. Bovendien is het in één klap duidelijk dat allerlei trends, zoals superfoods, zich evenmin kunnen beroepen op zekerheden van wetenschappelijk onderzoek.

Ik denk – en hoop – dat er hierdoor meer besef zal ontstaan van de onzekerheden die de (voedings)wetenschap kenmerken. Daarnaast hoop ik dat dit een nieuwe impuls geeft aan de waarde van de logica, zowel bij adviesinstanties als de consument. Er is geen tientallen jaren wetenschappelijk onderzoek nodig om te concluderen dat een gefrituurde aardappel, een fles cola, of gekunstelde vetarme slagroom een ander effect op onze gezondheid hebben als een handjevol bessen, vers gevangen vis of een fles water. Bij veel consumenten dringt dit besef al door, nu nog bij de gevestigde wetenschap.

Noten   [ + ]

1. Reed D, Yano K. (1997). Cardiovascular Disease Among Elderly Asian Americans. In: National Research Council (US) Committee on Population; Martin LG, Soldo BJ, editors. Racial and Ethnic Differences in the Health of Older Americans. Washington (DC): National Academies Press (US).
2. Misra, A., & Ganda, O. P. (2007). Migration and Its Impact on Adiposity and Type 2 Diabetes. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.), 23(9), 696–708.
3. Shimizu, H. et al (1991). Cancers of the Prostate and Breast among Japanese and White Immigrants in Los Angeles County. British Journal of Cancer, 63(6), 963–966.
4. Hunter, D. J., & Reddy, K. S. (2013). Noncommunicable Diseases. New England Journal of Medicine, 369(14), 1336–1343.
5. Morris, M. C., et al (2015). Relations to Cognitive Change with Age of Micronutrients Found in Green Leafy Vegetables. The FASEB Journal, 29(1 Supplement), 260.3.
6. Wu, H., et al. (2015). Association Between Dietary Whole Grain Intake and Risk of Mortality: Two Large Prospective Studies in US Men and Women. JAMA Internal Medicine.
7. Lassale, C., et al (2015). Abstract 16: A Pro-Vegetarian Food Pattern and Cardiovascular Mortality in the Epic Study. Circulation, 131(Suppl 1), A16–A16.
8, 21. Giroux, É. (2015). Risk Factor and Causality in Epidemiology. In P. Huneman, G. Lambert, & M. Silberstein (Eds.), Classification, Disease and Evidence (pp. 179–192). Springer Netherlands.
9. Womakuyu, F. (2008, March 26). When eating mangoes becomes the cause of malaria! Verkregen op 16 maart 2015, van http://www.newvision.co.ug/D/8/26/618731
10. Ward, A. (2009). Causal criteria and the problem of complex causation. Medicine, Health Care, and Philosophy, 12(3), 333–343.
11. Lipton, R., & Ødegaard, T. (2005). Causal thinking and causal language in epidemiology: it’s in the details. Epidemiologic Perspectives & Innovations : EP+I, 2, 8.
12. Lucas, R. M., & McMichael, A. J. (2005). Association or causation: evaluating links between “environment and disease.” Bulletin of the World Health Organization, 83(10), 792–795.
13. Hernán, M. A. (2004). A definition of causal effect for epidemiological research. Journal of Epidemiology and Community Health, 58(4), 265–271.
14. Jager, K. J., Stel, V. S., Wanner, C., Zoccali, C., & Dekker, F. W. (2007). The valuable contribution of observational studies to nephrology. Kidney International, 72(6), 671–675.
15. Glass, T. A., Goodman, S. N., Hernán, M. A., & Samet, J. M. (2013). Causal Inference in Public Health. Annual Review of Public Health, 34(1), 61–75.
16. Evans, A. S. (1976). Causation and Disease: The Henle-Koch Postulates Revisited. The Yale Journal of Biology and Medicine, 49(2), 175–195.
17. Blackburn, H., & Labarthe, D. (2012). Stories From the Evolution of Guidelines for Causal Inference in Epidemiologic Associations: 1953–1965.. American Journal of Epidemiology, 176(12), 1071–1077.
18. Health, United States Surgeon General’s Advisory Committee on Smoking and, and United States Public Health Service Office of the Surgeon General. (1964). Smoking and Health [Official reports].
19. Hill, A. B. (1965). The Environment and Disease: Association or Causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58(5), 295–300.
20. De volledige lijst van negen viewpoints van Hill is als volgt: 1)De sterkte van de associatie, 2)Hoe consistent de waarnemingen van de associatie zijn, 3)Hoe specifiek de associatie is, 4) Of er een volgorde in tijd is tussen blootstelling en ziekte, 5) In hoeverre de mate van blootstelling correleert met de ernst van- of risico op ziekte, 6) Of de gevonden relatie biologisch plausibel is, 7) Of de waarnemingen coherent zijn, 8) De mogelijkheid om de associatie te bevestigen middels een experiment (bijv. het stoppen van de blootstelling), 9) Of er analogieën zijn waarmee de waarneming redelijkerwijs te vergelijken valt.
22. Russo, F., & Williamson, J. (2007). Interpreting Causality in the Health Sciences. International Studies in the Philosophy of Science, 21(2), 157–170.
23. Marantz, P. R., Bird, E. D., & Alderman, M. H. (2008). A call for higher standards of evidence for dietary guidelines. American Journal of Preventive Medicine, 34(3), 234–240.